王定勇医生的科普号

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经皮肾镜手术 经皮肾镜技术(PCNL)是微创泌尿外科领域的一个重要部分，在治疗肾、输尿管结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石技术三者组成现代泌尿系结石的主要治疗方法，已彻底改变了传统开刀手术的外科治疗领域。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，可以使90%以上肾结石免除传统手术的痛苦。近年来随着临床实践技术的大量开展以及手术器械的不断改进，其治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加注重微创化发展。成功的治愈了大量发展多发或铸形的肾结石患者。 经皮肾镜手术的治疗方法： 一期手术： 肾脏穿刺造瘘和肾镜检查治疗同时进行，一次处理结石。多数情况都可以实行一期手术。优点是：一次手术、一次麻醉、创伤小、痛苦小、住院时间短。缺点是：穿刺和手术过程中容易出血导致视野不清而只好终止手术。 二期手术： 第一次先行肾脏穿刺造瘘，肾脏疾病改善、身体状况改善，造瘘的窦道形成后再手术肾镜检查治疗。适合于合并严重感染、结石引起的肾脏功能不全者；有出血倾向者；一期手术终止者；手术后残余结石者。优点是：以窦道手术出血少，视野清楚。二期手术时部分可以不用麻醉。经皮肾镜手术的适应证： 各种肾脏结石、输尿管上段结石都是经皮肾镜的手术适应证。其中大于2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石；复杂肾结石、肾盏憩室结石、肾内型肾盂结石；胱氨酸结石、体外碎石治疗无效的一种草酸钙结石；合并有输尿管上段或肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石等几种结石要首选经皮肾镜手术。 经皮肾镜手术可能出现的并发症： 1.出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。如术中出血严重，需要停止手术，出血较多需输血，甚至急诊开放手术探查止血。 2.肾孟穿孔：发现肾孟穿孔也需要立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，等待Ⅱ期手术。 3.稀释性低钠血症：手术过程中冲洗时机体水吸收过多所致，也得停止手术。 4.肾周积脓：术后肾脏周围的感染没控制好原因，所以手术前及手术后需要充分的抗感染治疗，术后必须保持输尿管导管、肾造瘘管引流通畅。 5.邻近脏器损伤：穿刺可能损伤胸膜，引起气胸，立即停止手术，先处理气胸治疗。损伤肠管，一般保守治疗常有效。

加快前进步伐的泌尿外科近3年来，在我院领导高度重视业务发展的基础上，引进了高清数字腹腔镜、超声刀、血管闭合系统、高标准的操作系统工作站等等国内外先进的医疗设备，在微创技术人员上重点培养，广大临床一线人员先后在国内较高水平的一流医院交流学习，我院泌尿外科近年在微创及腔镜手术方面得到了长足的发展。泌尿外科先后在我院成功开展了肾上腺、肾脏、输尿管、以及膀胱的腹腔镜手术。包括：肾上腺肿瘤切除、肾切除、肾癌根治、肾盂输尿管结石取石、膀胱肿瘤切除、输尿管膀胱再植等等均采用腹腔镜的方式成功完成手术。回顾近三年泌尿外科的发展历程，采用微创方式治疗的泌尿外科患者已经达到了90%以上的比例，使得以往需要传统开刀手术的患者减少了身体上的痛苦，经济上的节约，有着良好的口碑。最近泌尿外科联合我院妇科中心的腹腔镜专家成功开展了腹腔镜下前列腺癌根治术。手术耗时近6小时，手术非常成功，患者恢复良好。不但根除了肿瘤，而且保留了完好的排尿功能。前列腺癌的手术治疗即使采用传统的开刀手术也难度极大，器官位置深而且隐蔽、解剖关系复杂、操作难度大。此项技术在绵阳市各大医疗机构处于领先地位，大大提升了我院泌尿外科的微创技术水平。近期，有计划总结经验逐步开展腹腔镜膀胱癌根治手术，为我院的腹腔镜技术在上台阶。

腹腔镜治疗尿路结石泌尿系统结石的发病非常广泛，常常会因为疾病的治疗方法不当导致了严重的后果。尤其是一个小小的输尿管结石最后导致一个肾脏的损害，甚至临床上常常见到双侧发病的结石最后出现了尿毒症而危及生命，也仅仅是因为那个不到花生米大小的1、2个结石而已！在此文章中，仅仅针对适合腹腔镜治疗的尿结石作一个简单的介绍：适应症结石位于肾盂出口至输尿管末端的范围，尤其是输尿管中到上段的结石。结石体积较大、质地较硬、停留时间较长引起粘连包裹。一般指结石大于1CM，发病时间大于3个月。合并有输尿管狭窄，中到重度的肾脏积水。体外碎石或者腔内碎石治疗失败者。手术的方法 一般有两种方式：经腹腹腔镜手术和后腹腔镜手术。多数采用三个孔的方式完成手术，相对开刀手术的创伤都比较小。 前者要经过腹腔进入，对腹腔内器官有一定的干扰，但手术空间大，手术操作容易把握；后者不经过腹腔进入，采用后腹腔建立通道的方式完成手术，对腹腔器官影响小，但操作空间有限，手术有一定的难度。比较优势 比较传统的“开刀”手术优势明显，伤口小、手术创伤小、恢复快。 比较腔内碎石的微创治疗方法，避免了结石清楚不彻底或者结石位置移动需要再次手术的可能，同时发生尿漏的可能性也很小。

腹腔镜在泌尿外科手术应用近20余年来取得了很大的进展。就开展手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。（一） 肾切除术腹腔手术具有空间大、解剖学标志明确等优点,早期的手术均经腹腔路径进行。但经腹腔路径也有缺点：如引起肠损伤、肠麻痹、腹膜炎及粘连性肠梗阻的危险。现在临床广泛推广不经腹腔而直接进入腹膜后腔（简称后腹腔镜）治疗泌尿系疾病。这种路径手术空间相对较小,缺乏清晰的解剖学标志,且后腹腔内过多的脂肪组织也妨碍了腹腔镜操作。但这种路径能直接、迅速进入手术野,分离组织少,损伤轻,对腹腔脏器干扰少,且可避免结核、感染性积液或肿瘤细胞在腹腔内种植播散,在熟练掌握腹腔镜操作技术后,完全能克服这种径路的缺陷。腹腔镜肾切除术的适应证包括:1肾脏良性病变,如各种原因所致的肾萎缩,需要切除的积水肾或结核肾,多囊肾等。2肾实质肿瘤。3局限于肾盏、肾盂内的肿瘤,输尿管上段肿瘤和严重输尿管反流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者。4对于肾部分切除和合并肾脏疾病而需保存肾功能的患者,可施行腹腔镜肾部分切除术。5在肾移植治疗中已经广泛使用于在活体供肾取肾手术，减少供体的损伤。（二）肾囊肿去顶术腹腔镜肾囊肿去顶术相对比较简单。该手术不仅能取得与开放手术相同的效果,而且手术打击和并发症要少得多,现已成为国内开展最多的腹腔镜泌尿外科手术之一,该手术可经腹腔路径,或经腹膜后路径进行,与开放手术比,该手术损伤小,恢复快。(三)肾上腺切除术腹腔镜是肾上腺手术的金标准。腹腔镜肾上腺手术的适应证主要包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、脂肪瘤等。手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径，后者更为常用。腹腔镜手术具有的对组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，在肾上腺手术中体现尤为明显。（四）肾盂输尿管成形术开放性肾盂成形术曾是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的金标准，但因其严重的手术创伤使得人们不得不寻找侵袭性更小的手术。经皮顺行或经输尿管逆行肾盂输尿管连接处狭窄切开或扩张是可供选择的小创伤治疗方式之一，但与开放性手术相比，不能解决肾盂输尿管连接处外压迫引起的梗阻，手术成功率只有10%～25%，且手术后出血的风险较高，使得许多医疗机构不得不放弃这种手术方式。腹腔镜肾盂输尿管成形术能解决因肾盂输尿管连接处发育不全及其外异位血管或纤维带压迫等诸多问题，既保持了很高的成功率，又有手术创伤小的优点，有望成为肾盂输尿管连接处狭窄手术治疗新的金标准。（五）膀胱手术腹腔镜技术的应用扩展了膀胱手术术式的选择范围。1998年腹腔镜技术行膀胱逼尿肌切开自体膀胱扩大术，解决了由于肠道代膀胱引起的诸多并发症的问题。1992年腹腔镜技术经腹腔路径行膀胱憩室切除术，并于同年开展了腹腔镜全膀胱切除术。 1994年腹腔镜手术修补膀胱破裂。目前已经能够成熟的技术开展腹腔镜膀胱根治性切除，回肠正位新膀胱术。（六）前列腺癌根治术1992年首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术，但当时受到膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制。近几年已经在临床上广泛开展前列腺癌腹腔镜根治手术，取得了满意的疗效，部分患者同时作腹膜后淋巴结清扫。这种手术方式已经作为前列腺癌的常规及标准手术。（七）淋巴结清扫术采用腹腔镜行进展期前列腺癌盆腔淋巴结清扫术，是成人泌尿外科腹腔镜手术的重要部分。其适应证主要为高淋巴结转移风险的前列腺癌。睾丸肿瘤的腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术，由于腹膜后中线部位显露困难，手术野有大血管及其重要分支，使得用腹腔镜行睾丸肿瘤扩大性淋巴结清扫术相对更为困难。（八）腹腔镜精索静脉结扎术主要用于原发性精索静脉曲张。比较分析腹腔镜精索静脉结扎术与开放手术的效果，前者的复发率明显低于后者，且术后患者精液质量明显改善率也高于后者。腹腔镜手术能取得如此好的效果，推测可能主要是腹腔镜能够较高位地结扎精索静脉，漏扎的可能性小的缘故。（九）隐睾症20%左右的隐睾在临床上触不到，B超亦不能发现，既往多需手术探查。随着操作技能的提高和器械的改进，腹腔镜不仅用于隐睾症的诊断，同时还可行发育不良的睾丸切除、睾丸下降固定术，并发有腹股沟疝的患者，还可同时做疝修补术。（十）其他腹腔镜手术可用于对经皮肾穿刺活检有相对禁忌证的肾实质活检术、肾下垂固定手术。从肾盂结石到输尿管上、中段结石，均可用腹腔镜经后腹腔路径取出，输尿管内可置支架管。对于腹膜后广泛纤维化而引起的输尿管压迫者，也可经后腹腔路径行全段的输尿管松解术。腹腔镜还可用于压力性尿失禁的手术治疗。手术可经腹腔或耻骨后腹膜外径路进行，与传统的手术方法一样，可行如耻骨上膀胱尿道悬吊术、骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术等。由于腹腔镜手术不仅具有损伤小、术后恢复快、手术野外表美观和住院时间短等优点，并使得远程手术成为可能，代表了外科手术的发展方向，因此随着手术器械的发展和手术操作技能的提高，腹腔镜技术将会在泌尿外科得到更广泛地使用。和其他专科比，泌尿外科腹腔镜技术大有后来居上之势。目前，泌尿外科腹腔镜手术有两个主要的发展方向：(1)高难度、复杂的破坏性腹腔镜手术，挑战传统的腹腔镜禁忌；(2)泌尿外科腹腔镜手术方式正由早期的毁损性手术向脏器保留和功能重建性手术转换。近年，国外学者通过daVinci机器手操作系统成功地完成了腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜前列腺癌根治术等一系列高难度的功能重建性手术。机器手的出现使得泌尿外科腹腔镜手术变得更加精细、快捷。目前泌尿外科腹腔镜技术在国内发展迅速，已成功开展了腹腔镜全膀胱切除术及回肠正位可控膀胱术和腹腔镜前列腺癌根治术等一系列泌尿外科复杂的功能重建性手术。我们相信，随着科技的进步和腹腔镜手术器械的发展，泌尿外科腹腔镜手术一定会得到更加广泛的应用。

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尿道下裂阴茎根型（成年）矫正阴茎下曲（原尿道口距正常尿道差8cm）包皮背侧取成型尿道用的皮瓣成型尿道、重建尿道修复包皮术后

阴囊型尿道下裂（尿道开口在阴囊，严重的阴茎下曲）精细手术阴茎伸直设计重建尿道的带蒂皮瓣重建尿道修复包皮矫正术后（恢复正常外观及功能）

尿道下裂：在男性先天性畸形属于一种常见类型，主要以阴茎向下弯曲，尿道缺损为主要临床特征。尿道口开口不在龟头处，开口在阴茎腹侧的前、中、后部，重者开口在阴囊处，排尿时尿线向下。严重者甚至因为外观的畸形而分不清性别！ 因为是个先天性畸形，所以在出生后一般都能发现。那么，什么时候治疗是最佳时机呢？一般在小孩2—5岁手术矫正最好。在这个时间段，手术相对安全，小孩尚无完整的记忆能力，手术后往往恢复好，而且不会对小孩产生心理阴影。 很多人会认为，既然是个体表的手术，应该手术会很简单，其实不然！尿道下裂是一个属于夸学科的疾病，要求治疗的医生具有多方面的能力和手术技巧。主要包括完美的手术经验和操作技巧、泌尿外科专业的手术技能、小儿外科基本功、主要还得具有整形外科的能力。在国际上，很多专家对于这种畸形的手术矫正做了不懈的努力，归纳总结了大概200余种术式！但是，对于每一个不同儿童和不同的畸形状况，真正考验的是这个大夫的创新能力。 尿道下裂手术成功与否？需要解决四个方面的问题：1.阴茎是否完全伸直；2.尿道重建是否达到几乎正常人的程度；3.有否出现并发症；4.外观会否遗留缺陷。 归纳手术的几个主要方面包括：完美的术前手术设计。 精细的手术操作。 重建尿道的精确设计。 细心的术后处理。

尿路结石经过临床治疗后的主要目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。 (1)无石率：定期(1周、1个月、3个月、半年)复查X线照片、B超或者CT扫描，并与术前对比，可以确认各种治疗方法的无石率。 (2)远期并发症：不同的治疗方法可能出现的并发症种类不一样，其中，经皮肾镜的远期并发症主要是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等；联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等；单纯ESWL的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等；开放性手术的远期并发症有漏尿、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等。术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在。 (3)肾功能：术后3个月至半年复查排泄性尿路造影，以了解肾功能的恢复情况。 尿路结石患者大致可以分为不复杂的和相对复杂的两类。第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者，第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者。其中，第一类患者不需要随访，第二类患者应该进行随访。随访的内容主要是进行结石活动的代谢性监测。测定钙的目的主要是鉴别甲状旁腺功能亢进和其他与高钙血症有关的疾病。如果钙的浓度≥2．6mmol／L，通过反复进行血钙测定及检查甲状旁腺激素以后，可以诊断出甲状旁腺功能亢进。 推荐2次重复收集24h尿液标本做检查的做法，这样可以提高尿液成分异常诊断的准确性。此外，其他诸如收集12h、16h、17h，甚至早上某一时点的尿液标本作分析的做法也能达到满意的诊断目的。 空腹晨尿(或早上某一时点的尿标本)pH值>5．8时，则应怀疑伴有完全性或不完全性肾小管性酸中毒。同样，空腹晨尿或早上某一时点尿标本可以作细菌学检查和胱氨酸测定。测定血清钾浓度的目的主要是为诊断肾小管性酸中毒提供更多的依据。